A osteonecrose da cabeça femoral, ou necrose avascular da cabeça femoral, é causada por distúrbio de sua vascularização. Ocorre uma interrupção no suprimento sanguíneo para cabeça do fêmur, que leva a um infarto ósseo. Este infarto compromete a capacidade do osso de suportar carga e a cabeça do fêmur pode colapsar. A consequência final da osteonecrose é uma fratura por insuficiência do osso da cabeça femoral abaixo da cartilagem, este colapso leva a uma deformidade articular e consequentemente um quadro grave de artrose do quadril. Acomete preferencialmente o adulto jovem, pode ser bilateral em 50% dos casos e pode causar incapacidade devido a dor e perda de mobilidade do quadril.
Fatores que podem causar a osteonecrose:
- história de doenças reumatológicas (lúpus eritamoso sistêmico);
- uso contínuo de corticoide;
- quimioterapia ou radioterapia;
- anemia falciforme e outras doenças da coagulação sanguínea;
- ingesta abusiva de álcool;
- tabagismo;
- sequelas de fraturas do quadril.
O que o paciente sente?
A dor no quadril no quadril é o principal sintoma, principalmente na região da virilha. A dor pode ter início súbito e pode ser de forte intensidade. O paciente apresenta progressiva perda de mobilidade do quadril, com dificuldade de calçar sapatos, amarrar cadarços e cortar unhas dos pés, inclusive deixando a perna acometida mais curta.
Em alguns casos a doença evolui muito lentamente. Nestas situações os sintomas são leves ou ausentes, podendo permanecer desta maneira por longo período.
Como muitos pacientes com NACF são muito jovens, talvez a prótese que será implantada no quadril deste paciente não atenda a expectativa de vida que ele tem, e, portanto, o estudo e o desenvolvimento de novos materiais e superfícies protéticas é fundamental na busca de resultados bons e duradouros.
Diagnostico
O exame solicitado é a radiografia da bacia e quadris. A radiografia pode ser normal nas fases iniciais da doença. Porém, casos mais avançados possuem imagens típicas da necrose.
O principal exame no diagnóstico é a ressonância magnética de quadril.
Tratamento
No tratamento conservador (não cirúrgico) deve-se orientar alteração dos hábitos de vida, com realização de atividades físicas de baixo impacto, fortalecimento e alongamento da musculatura do quadril e membros inferiores, perda de peso e o uso de órteses (bengalas e muletas) em caso de dores fortes. Medicamentos como analgésicos, anti-inflamatórios, são utilizados nas crises, devendo-se evitar o uso contínuo de anti-inflamatórios. Estas medidas são apenas maneiras de retardar a progressão da doença ou proporcionar alívio sintomático. Mais de 80% dos casos em que o tratamento conservador foi administrado evoluíram para colapso da cabeça femoral após 4 anos de seguimento
O tratamento cirúrgico leva em consideração a idade, atividade do paciente, amplitude de movimentos, a localização, colapso segmentar e área de necrose.
Os procedimentos cirúrgicos:
- Preservadores da articulação: descompressão da cabeça femoral (perfurações na cabeça femoral com objetivo de estimular a formação óssea e diminuir a dor).
- Os que substituem a articulação: artroplastias (próteses totais de quadril).
Tratamento
1) Tratamento conservador:
A osteonecrose em estágios iniciais pode ser tratada sem intervenção cirúrgica. Historicamente, a modalidade mais comum de tratamento conservador é tirar a carga da cabeça femoral afetada com bengala ou muletas. A razão para isso é que a carga reduzida irá provocar menor solicitação mecânica na cabeça femoral e na cartilagem e consequentemente retardará sua progressão. Mais de 80% dos casos em que o tratamento conservador foi administrado evoluíram para colapso da cabeça femoral após 4 anos de seguimento.
Em resposta ao mau prognóstico das intervenções não-operatórias, inúmeros tratamentos alternativos estão em estudo. Os métodos não invasivos podem ser farmacológicos, oxigenoterapia hiperbárica, terapia de onda de choque e várias modalidades de eletrochoque, como corrente direta e terapia de campo eletromagnético pulsado, infelizmente estas terapias ainda não proporcionam resultados animadores. O princípio básico para todas essas opções de tratamento é ter diagnóstico antes do colapso da cabeça femoral.
Os meios farmacológicos têm como objetivo melhorar a circulação sanguínea da cabeça femoral e, portanto, crescimento ósseo. As drogas mais comuns são vasodilatadores, anticoagulantes e bisfosfonados. Experts no assunto ressaltam a necessidade de novos estudos para comprovar a verdadeira eficácia dessas drogas.
2) Tratamento cirúrgico:
Muitas opções cirúrgicas são descritas para tratar a NA antes do colapso da cabeça femoral. Existem diversas modalidades de tratamento cirúrgico para tentar preservar ou retardar o colapso na cabeça femoral. Uma delas é a descompressão, osteotomia e enxertos ósseos.
A descompressão parece ajudar em casos de NA em fases iniciais antes do colapso. O objetivo da descompressão na verdade é aliviar a congestão venosa que causa hiperpressão na cabeça femoral, e com isso, alívio da dor. Nenhuma técnica de descompressão objetiva faz reviver o fragmento necrosado ou colapsado. Pode-se também utilizar enxerto ósseo com o objetivo de dar suporte ósseo. Existem estudos de terapia de células tronco e mediadores pró-osteogênicos após a descompressão, associado ao enxerto ósseo.
As osteotomias são cortes em algum lugar do fêmur com o objetivo de mudar a posição e transmissão de carga. O procedimento é agressivo e seus resultados não reprodutíveis pelos mais diferentes cirurgiões. Enxertos não vascularizados promovem suporte estrutural, porém com um índice elevado de artrose em médio prazo. Enxertos vascularizados também podem ser utilizados, mas sua desvantagem é que os procedimentos são de grande porte e tem necessidade de uma área doadora.
Nos casos de colapso avançado com artrose e comprometimento funcional, a artroplastia total (prótese) está indicada. Mais de 10% das próteses totais do quadril são feitas por conta da NA.
Mesmo que muitos algoritmos foram propostos para orientar os especialistas no tratamento da NA, a controvérsia permanece sobre qual é o mais apropriado e em qual estágio da doença esses procedimentos devem ser realizados. Em 2005, num esforço para compreender melhor como a comunidade ortopédica da associação americana de cirurgiões de quadril e joelho (AAHKS), fizeram estudo entre os membros associados para determinar a frequência de diferentes procedimentos para tratar a NACF. O procedimento mais utilizado na fase pré-colapso foi a descompressão e na fase pós-colapso foi a prótese total do quadril. A percentagem de procedimentos artroplásticos no quadril necrosado tem aumentado nos últimos anos.
